Page 77 - 健康與建築_2卷2期

◇
. . 研
照顧一位外籍看護因自殺造成食道灼傷之加護護理經驗 68 究
論

文
◇
才會有此舉動,現在感到後悔,希望趕快 問題確立

身體康復後,繼續工作。

經由以上的護理評估,歸納出個案的健康問

( 十一 )、價值觀與個人信念型態 : 信奉回教,在 題有 : 潛在危險性損傷/出血、口腔黏膜障礙及
家鄉時每日清晨五點多起來朝拜,一日 個人因應能力失調。

五次,來台灣後無特殊信仰。

護理計畫

表一. 潛在危險性損傷/出血/清潔劑導致消化道灼傷(1/8-1/16)

目標: 1. 住加護病房期間維持 SBP 大於 90mmHg、Hb 大於 12g/dl。
2.
住院期間,鼻胃管引流無出血反應、無解黑便及腹痛情形。

主客觀資料 護理措施 評值

S:
1-1. 1-1. 1/15Hb12.4g/dl
持續監測生命徵象、血流動力學及動脈血液氣 1. 1/8 手指鼻胃管,露出疑
:。
體分析變化。
問眼神,表示顏色正常
1-2.1/15SBP:92mmHg.

1-2. 由談話互動及治療過程中,觀察精神狀況、下 嗎?
HR:85-95 次 / 分。
眼瞼顏色及皮膚彈性、色澤及指甲床變化。
2. 1/1 我很餓,可以吃東西

1-3. 觀察是否有出血性休克症狀,如 : 小便顏色加 嗎?
深,且每小時小於 50ml、心跳加速、意識改 . /
319 手指劍突到腹部處,
變等變化,立即通知醫生診治。
表示感覺怪怪的 !
1-4. 依醫囑定期追蹤電解質、白蛋白及血紅素值之
4. 1/11 肚子悶悶、熱熱、
變化。
痛痛的 !

O:

2-1. 持續觀察紀錄鼻胃管引流量、色、性質變化及 1. 1/8 鼻胃管採自然引流,
2-1.1/15鼻胃管引流約
10ml 墨綠色。
痰液、口腔分泌物顏色、性狀等。
引流液呈黃褐色、送驗
2-2. 適時給予口腔護理,減少嘴巴血腥味造成不 胃液潛血反應 3+,口腔 2-2.1/16 移除鼻胃管,並

適,每二小時協助以棉棒沾濕口腔、雙唇,並 分泌物及痰液皆呈淡粉 由口喝水有嗆咳情形,
使用護脣膏擦拭雙唇。
紅色,含血絲。
給予教導吞嚥技巧後改
2. 臉色蒼白、雙眼下眼瞼 善。
2-3. 鼻胃管間歇出現顏色由黃褐色轉變成淡紅色,
與醫生討論後,給予 Pantoloc 40mg IVA QD,
顏色偏白,雙手指甲床 2-3. 1/18 自解黃糊軟便。
按壓後約 1~2 秒充血,
協助改善胃出血症狀。
2-4.1/19 進食軟質飲食,
2-4. 1/15 與醫生討論早期進食,由口喝水,評估
多閉眼休息,精神顯倦 無嗆咳及腹痛情形。
怠。
J
吞嚥,觀察是否有嗆咳、吞嚥困難、嘔吐情形。 our
2-5. 1/17 由口喝水,協助床頭搖高,採坐姿,協 3. 1/9Hb:11.2g/dl、 nal
ALB:3.0 g/dl。
of
助大棉棒吸附溫開水後,放入嘴巴內吸吮,每 He
小時協助空針注入 10-20CC 溫開水,由口喝 4. 1/9 胃鏡:咽喉、食道黏 alt
h a
水,1/17 由吸管喝水,口水增加,有輕微嗆 膜受損,食道壁發紅但 nd
咳,教導喝水前先使用抽吸棒,抽吸口水後,
無破損。
Arc
5. 4 hit
再喝水。
口腔上唇肉眼可見約 ect
2-6. 1/18 早上進食冷流質飲食 100~150cc.,下
處及口腔內多處零星潰 ure

午進食蒸蛋及布丁軟質飲食。
瘍。
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2-7. 1/19 開始軟質飲食,向個案說明勿進食偏硬
6. 1/9 腹部觸診柔軟,腸蠕 olu
me
食物,如花生、帶骨頭的肉或有籽的水果等,
動每分鐘 5-6 次。
2‧
以免食道消化道再度受傷。
7. 1/11 CVP Level:4- N
um
2-8. 進一步會診營養師,給予口頭飲食指導及食物
5mmHg、HR: ber
圖片簡介。
110~115 次 / 分,BP: 2

2-9. 進食期間觀察是否有吞嚥困難、嗆咳,追蹤大
90~95/50~55mmHg, Ju
動脈血液中含氧量: ne
便顏色及是否有腹痛發生。
95mmHg1, 2
、周邊血氧濃 01
度:97%。
5