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. . 研
63 Team Resource Management Strategy on Reducing Unplanned Extubation Events Rate of Endotracheal Tube 究
論
文
◇
運用團隊資源管理模式降低非計畫性氣管內管移除率
Team Resource Management Strategy on Reducing Unplanned
Extubation Events Rate of Endotracheal Tube
鄭喬安1 謝媗亘1 曹嘉珞1 廖淑貞2
1臺北榮民總醫院/護理部/護理師
2臺北榮民總醫院/護理部/護理長
摘 要
背 景:加護重症病人因疾病嚴重導致呼吸衰竭高達 80% 以上,須藉由氣管內管處置治療,
期間若發生非計畫性氣管內管移除,不僅造成治療時間延長,住院天數增加,嚴重
將危害生命安全。
目 的:本專案旨在降低加護重症病人非計畫性氣管內管移除率。
方 法:經由 2011 年非計畫性氣管內管移除之 20 個案例,分析原因後,應用團隊資源管理
模式中,領導、情境監測、互相支援及溝通等手法,擬定改善措施。
結 果:經由對策措施介入,2012 年 1 月 ~2013 年 5 月非計畫性氣管內管移除降至 12 例,
由 2011 年 0.27% 下降至 2012 年的 0.14%,達專案目標。
結論 / 實務應用:本專案應用團隊資源管理模式不僅降低非計畫性氣管內管移除率,增加病人
安全,也經由執行對策過程中,達到正向溝通的工作氛圍。
關鍵字:團隊資源管理、非計畫性氣管內管移除。
一、前 言
美國醫療機構評鑑聯合會 (Joint Commission 健
on Accreditation of Healthcare Organization; 康
與
重症病人發生非計畫性氣管內管移除可能造 JCAHO) 從醫院通報三千多件嚴重醫療警訊的根 建
築
成病人致命性危機,根據 2011 年醫策會台灣病 本原因分析發現,醫療溝通與團隊合作不良竟是 雜
誌
人安全通報系統資料顯示,管路事件僅次於藥物 造成醫療錯誤的首要原因 (JCAHO, 2010),回顧
2012 2011
及跌倒事件之後,年醫策會更將「提升管 年國內發生誤將愛滋病人器官移植至受贈 第
路安全」列為病人安全工作目標之一,並加入 者身上之重大醫療安全不良事件,震驚全國,原 二
卷
「整合醫療團隊資源,提供跨專業管路照護」為 因乃團隊溝通不良導致之錯誤,凸顯團隊溝通與 第
三
執行策略 ( 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 合作之重要性。美國 1995 年啟用團隊資源管理 期
.
2013,5 月 30 日 )。
(Team Resource Management; TRM), 以 促 進 團
中
華
民
接受刊載:104 年 1 月 14 日
國
通訊作者:廖淑貞
一
○
通訊地址:11217 台北市北投區石牌路二段 201 號 RCUA 四
年
電話:0939523675
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十
月
DOI:10.6299/JHA.2015.2.3.R8.63
